ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

Η διεθνής επιστημονική κοινότητα βρίσκεται διαρκώς σε αναζήτηση νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων για το διαβήτη. Χαρακτηριστικά αναφέρονται:

1. ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΑΝΑΛΟΓΟ ΑΜΥΛΙΝΗΣ

Η πραμλιντίδη αποτελεί συνθετική μορφή της ορμόνης αμυλίνης που παράγεται από τα ίδια κύτταρα που παράγουν την ινσουλίνη (δηλαδή τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος). Η αμυλίνη είναι μια φυσική ορμόνη που βοηθά στη ρύθμιση των μεταγευματικών επιπέδων σακχάρου.
Οι ενέσεις πραμλιντίδης (Symlin) λαμβάνονται υποδορίως (όπως την ινσουλίνη) τρεις φορές τη μέρα μαζί με τα γεύματα και προκαλούν μετρίου βαθμού ελάττωση στα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης χωρίς αύξηση των υπογλυκαιμιών ή του βάρους. Αντίθετα προάγουν μετρίου βαθμού απώλεια βάρους ενώ μειώνουν και τα μεταγευματικά σάκχαρα.
Η κύρια παρενέργεια είναι η ναυτία η οποία βελτιώνεται σταδιακά. Η πραμλιντίδη δεν μπορεί να δοθεί στην ίδια σύριγγα με την ινσουλίνη και έτσι πρέπει να δοθεί με διαφορετική ένεση. Χορηγείται σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 ή 2 που χρησιμοποιούν ινσουλίνη αλλά η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τους δεν είναι στα επιθυμητά επίπεδα.

2. ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ

Τις τελευταίες δεκαετίες έχει συσσωρευτεί μεγάλος όγκος πληροφοριών σε ότι αφορά στη συμμετοχή του νεφρού στη ρύθμιση του σακχάρου. Ο νεφρός συμμετέχει στην ομοιοστασία του σακχάρου μέσω τριών μηχανισμών:

1.    Απελευθερώνοντας σάκχαρο στην κυκλοφορία μέσα από μια διαδικασία που καλείται «νεογλυκογένεση» (πρόκειται για την παραγωγή σακχάρου από μη υδατανθρακούχες ουσίες, όπως η γλυκερόλη, το γαλακτικό οξύ και διάφορα αμινοξέα)
2.    Προσλαμβάνοντας σάκχαρο για να εξασφαλίσει ενέργεια
3.    Επαναρροφώντας σάκχαρο από τα ουροφόρα σωληνάρια του.

Μέσω του συνμεταφορέα SGLT2 (sodium-glucose co-transporter 2) επιτυγχάνεται η επαναρρόφηση όλου του σακχάρου που διηθείται στο νεφρό. Οι αναστολείς του συνμεταφορέα αυτού αποτελούν μια νέα προσέγγιση αντιμετώπισης του διαβήτη. Συγκεκριμένα οι αναστολείς αυτοί, μπλοκάροντας την επαναρρόφηση του σακχάρου, θα αυξάνουν το αποβαλλόμενο από το νεφρό σάκχαρο μειώνοντας έτσι τα επίπεδα του στο αίμα. Η δαπαγλιφλοζίνη αποτελεί το πρώτο φάρμακο της κατηγορίας αυτής αλλά οι έρευνες βρίσκονται ακόμη σε πειραματικό στάδιο.

3. ΑΝΤΛΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

Η αντλία ινσουλίνης απευθύνεται κατεξοχήν για χρήση σε διαβητικούς τύπου 1 όταν αποτύχει το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας, σε μια προσπάθεια ακριβέστερης προσέγγισης του 24ώρου ρυθμού έκκρισης της ινσουλίνης (ονομάζεται κιρκάδιος ρυθμός έκκρισης). Πρόκειται για μια μικρή συσκευή σε μέγεθος κινητού τηλεφώνου. Η χορήγηση ινσουλίνης γίνεται από την αντλία μέσω ενός μικρού καθετήρα, ο οποίος τοποθετείται κάτω από το δέρμα, στην περιοχή της κοιλιάς, στους γλουτούς ή και αλλού. Η αντλία προμηθεύει τον οργανισμό με μικρές ποσότητες ινσουλίνης καθ’όλη τη διάρκεια της μέρας, ακριβώς όπως λειτουργεί το φυσιολογικό πάγκρεας.

Η ποσότητα ινσουλίνης που περιέχει είναι ικανή να διαρκέσει τουλάχιστον για τρεις ημέρες. Μια μπαταρία δίνει ενέργεια σε ένα τσιπ που λειτουργεί σαν τον εγκέφαλο της αντλίας και ελέγχει πόση ινσουλίνη παρέχει η αντλία. Μπορεί κανείς να αποσυνδέσει εύκολα την αντλία και το σετ έγχυσης από το σώμα όταν κάνει μπάνιο, αλλάζει ρούχα ή ασχολείται με κάποιο άθλημα. Η αντλία λόγω μεγέθους και μικρού βάρους είναι διακριτική, ώστε να μπορεί να προσδεθεί στη ζώνη, να τοποθετηθεί στην τσέπη, ή κάτω από τα ρούχα. Στις αντλίες χρησιμοποιείται πάντοτε ινσουλίνη υπερταχείας δράσης υπό τη μορφή συνθετικών αναλόγων. Δηλαδή ινσουλίνης lispro (Humalog), ασπαρτικής (Novorapid) και ινσουλίνης glulysine (Apidra).  

Ανάλογα με το ιστορικό και τις συνήθειες του ατόμου, την επαγγελματική του ενασχόληση, τον τρόπο ζωής και τις δραστηριότητες του κατά τη διάρκεια του 24ώρου, προσαρμόζεται η ωριαία απελευθέρωση ινσουλίνης που γίνεται συνεχώς μέσω της αντλίας (βασικός ρυθμός ινσουλίνης). Για τοποθέτηση της αντλίας είναι σημαντικό το άτομο να επιθυμεί να ρυθμίσει το σάκχαρο του και να είναι νοητικά επαρκές για να μπορεί να λειτουργεί την αντλία του χωρίς προβλήματα.

Ποιές οι ενδείξεις τοποθέτησης της αντλίας σε διαβητικό τύπου 1;

Οι ενδείξεις για τοποθέτηση της αντλίας είναι:

•    Αποτυχία ρύθμισης του σακχάρου με εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας για τουλάχιστον έξι μήνες.•    Συχνές ή σοβαρές υπογλυκαιμίες, ιδίως κατά τη διάρκεια της νύκτας με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας.•    Ασθενείς με μεγάλη ευαισθησία στην ινσουλίνη και μικρή συνολική ημερήσια δόση.•    Χαμηλές ανάγκες σε ινσουλίνη, δηλ. παιδιά, νεφροπάθεια του διαβήτη.•    Άτομα με ακανόνιστο τρόπο ζωής με ασταθή γεύματα.•    Ασθενείς με τακτικό πρόγραμμα γυμναστικής.•    Ασθενείς με επιπλοκές του διαβήτη όπως νεφροπάθεια, αμφ/πάθεια κ.α.•    Κύηση.

•    Προσπάθεια επίτευξης άριστης ρύθμισης του διαβήτη πριν από την εγκυμοσύνη.

Ποιά τα μειονεκτήματα της αντλίας;

Τα κύρια μειονεκτήματα της αντλίας είναι:

•    Ο ασθενής πρέπει να τη φοράει όλο το 24ώρο, η δε πιθανότητα μηχανικού προβλήματος δημιουργεί σχετική ανασφάλεια.•    Κακή τήρηση των κανόνων υγιεινής ή παράλειψη αλλαγής του καθετήρα, μπορεί να δημιουργήσει ερεθισμό του δέρματος, φλεγμονή ή αλλεργία.

•    Έλλειψη πειθαρχίας από τον ασθενή ή προσωρινή διακοπή λειτουργίας της αντλίας λόγω ατυχήματος αυξάνει τον κίνδυνο κετοξέωσης.

4. ΤΕΧΝΗΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ

Η συσκευή αυτή είναι η πιο φιλόδοξη βιοτεχνολογική προσέγγιση στη θεραπεία του διαβήτη. Κατασκευάστηκε αρχικά το 1960 και τροποποιήθηκε αργότερα από τους Albisser και Pfeiffer σε Καναδά και Γερμανία αντίστοιχα. Αναρροφά αίμα από μια φλέβα, το μεταφέρει σε ένα αναλυτή γλυκόζης, ενώ γίνεται ενδοφλεβίως έγχυση ινσουλίνης σύμφωνα με προκαθορισμένο αλγόριθμο. Δηλαδή ο ρυθμός της δόσης της ινσουλίνης αλλάζει αυτόματα ανάλογα με την επικρατούσα συγκέντρωση της σακχάρου στο αίμα.
Η συσκευή είναι μεγάλη και τοποθετείται δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς. Ως εκ τούτου έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για ερευνητικές μελέτες, ενώ δεν έχει εξελιχθεί περαιτέρω τα τελευταία χρόνια.

5. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΗΣΙΔΙΩΝ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Σκοπός της μεταμόσχευσης νησιδίων παγκρέατος στον διαβητικό τύπου 1 είναι η αναπλήρωση των κατεστραμμένων νησιδίων του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη (από τα βήτα κύτταρα), είτε με  υγιές πάγκρεας, είτε με νησίδια του Langerhans από άλλο δότη. Τα νησίδια του Langerhans είναι, όπως αναφέρθηκε, ομάδες κυττάρων που βρίσκονται διεσπαρμένα μέσα στο πάγκρεας. Τα κύτταρα αυτά παράγουν τις ορμόνες ινσουλίνη (τα βήτα κύτταρα), γλυκαγόνη (τα άλφα κύτταρα) και άλλες. Η μεταμόσχευση νησιδίων του Langerhans ως επέμβαση είναι ευκολότερη από τη μεταμόσχευση ολόκληρου του παγκρέατος, διότι γίνεται με τοπική αναισθησία είτε απευθείας σε μια μεγάλη φλέβα του σώματος που λέγεται πυλαία διαδερμικά, είτε σε κλάδο της φλέβας αυτής μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η μεταμόσχευση παγκρέατος από κλινικά νεκρό δότη αποτελεί πλέον δόκιμη θεραπεία καθώς η ανακάλυψη φαρμάκων κατά της απόρριψης των μεταμοσχευομένων οργάνων εμφάνισε εντυπωσιακές εξελίξεις τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο η προσφορά ανθρώπινων πτωματικών παγκρεάτων είναι περιορισμένη. Μέχρι στιγμής προτιμώνται ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που πάσχουν από τελικού σταδίου νεφροπάθεια και που παράλληλα λαμβάνουν και νεφρό για μεταμόσχευση από τον ίδιο δότη. Αναφέρθηκαν επίσης περιπτώσεις μεταμόσχευσης νησιδίων ταυτόχρονα με μεταμόσχευση ήπατος ή πνευμόνων, καθώς και ταυτόχρονη μεταμόσχευση νησιδίων και μυελού των οστών του δότη, ούτως ώστε να αμβλυνθεί η ανοσολογική απάντηση του λήπτη. Τελευταία ωστόσο επιλέχθηκαν για μεταμόσχευση και ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 χωρίς βαριές επιπλοκές, αλλά με σοβαρή αυτόνομη νευροπάθεια και ιδίως ασθενείς που δεν αντιλαμβάνονταν τις υπογλυκαιμίες και ασθενείς που παρουσίαζαν πολύ συχνά διαβητική κετοξέωση. Η εφ’όρου ζωής χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι αναπόφευκτη μέχρι στιγμής, με όλες τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα αυτά.   

Η μεταμόσχευση νησιδίων δεν είχε τα θεαματικά αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ολόκληρου του παγκρέατος, αφού φαίνεται ότι τα νησίδια που μεταμοσχεύονται δεν μπορούν να διατηρήσουν την απεξάρτηση από την ινσουλίνη για περισσότερα από 2 έως 5 χρόνια στις περισσότερες περιπτώσεις, οπότε η ανάγκη για ενέσεις (ή για νέα μεταμόσχευση) επανέρχεται. Ξενομεταμοσχεύσεις, δηλαδή μεταμοσχεύσεις από ζώα σε ανθρώπους, έχουν επίσης δοκιμαστεί αλλά πολλά προβλήματα δεν έχουν ακόμη επιλυθεί. Μεταμοσχεύσεις νησιδίων γίνονται πειραματικά και σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αλλά τα αποτελέσματα μένει να τα δούμε στο σύντομο μέλλον.

6. ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

Γονιδιακή θεραπεία ονομάζεται η θεραπεία του διαβήτη με μεταμόσχευση κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη, δηλαδή κυττάρων τα οποία οι επιστήμονες έχουν επεξεργαστεί με γονίδια έτσι ώστε τα κύτταρα αυτά να μπορούν να παράγουν ινσουλίνη. Η θεραπεία αυτή βρίσκεται ακόμη σε πρώιμο στάδιο, αφορά δε κυρίως μικρά πειραματόζωα (βατράχια, ποντίκια).

Πιθανές πηγές βήτα κυττάρων για θεραπεία με μεταμόσχευση είναι:

• Εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα
Πρόκειται για μη εξειδικευμένα, πολυδύναμα κύτταρα που προέρχονται από το εσωτερικό της βλαστοκύστης,   δηλαδή του σχηματισμού που προκύπτει κατά την τέταρτη περίπου ημέρα μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο. Τα βλαστοκύτταρα μπορούν να πολλαπλασιάζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα και να διαφοροποιηθούν μετά από χειρισμούς, σε κύτταρα με εξειδικευμένες λειτουργίες.
Η πρώτη πειραματική δημιουργία ινσουλινοπαραγωγών κυττάρων με καλλιέργεια εμβρυϊκών βλαστοκυττάρων δημοσιεύθηκε το 2001. Η παραγωγή ινσουλίνης ήταν πολύ μικρή και δεν μπορούσε να επηρεάσει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα μετά από μεταμόσχευση των κυττάρων αυτών σε διαβητικά ποντίκια.

• Παγκρεατικά ανώριμα κύτταρα

• Σωματικά κύτταρα μετά από αναδιαφοροποίηση
Η μέθοδος αυτή αφορά τη μετατροπή κυττάρων άλλων ιστών όπως κυττάρων του συκωτιού σε ινσουλινοπαραγωγά κύτταρα. Σε διάφορες έρευνες αναφέρεται ότι έγινε κατορθωτή η θεραπεία του διαβήτη βατράχων με τη μέθοδο αυτή.