ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τι είναι η ινσουλίνη;

Η ινσουλίνη είναι ορμόνη που παράγεται από τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος. Τα κύτταρα αυτά αντιλαμβάνονται τις συγκεντρώσεις του σακχάρου στο αίμα και αναλόγως συνθέτουν και εκκρίνουν ταχύτατα ινσουλίνη με σκοπό τη διατήρηση των συγκεντρώσεων του σακχάρου σε συγκεκριμένα επίπεδα. Η ινσουλίνη είναι μια βασική ορμόνη που εμπλέκεται στο μεταβολισμό όχι μόνο της γλυκόζης αλλά και των πρωτεϊνών και των λιπών.

Όταν τα βήτα κύτταρα δεν παράγουν ινσουλίνη, όπως συμβαίνει στα άτομα με διαβήτη τύπου 1, ή όταν η παραγόμενη ινσουλίνη είναι ανεπαρκής και η υπάρχουσα δεν είναι επαρκώς δραστική, όπως συμβαίνει στα άτομα με μεγάλη σχετικά διάρκεια διαβήτη τύπου 2, η ορμόνη αυτή πρέπει να χορηγείται εξωγενώς.

Πώς εκκρίνεται η ινσουλίνη;

Η έκκριση ινσουλίνης όπως είδαμε γίνεται από το πάγκρεας, το οποίο συνεχώς και υπό τη μορφή μικρών δόσεων εκκρίνει ινσουλίνη ταχείας δράσης καθόλη τη διάρκεια της μέρας. Το φυσιολογικό πάγκρεας έχει τη δυνατότητα να αυξομειώνει την έκκριση του ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού. Ως εκ τούτου μπορεί να εκκρίνει περισσότερη ινσουλίνη κατά τη διάρκεια των γευμάτων σας ή κατά τη διάρκεια μιας οξείας νόσου ή κατά τη διάρκεια έντονου στρες. Επιπλέον μπορεί να ανταποκριθεί εκκρίνοντας περισσότερη ινσουλίνη τις ώρες εκείνες της μέρας που κορυφώνεται η έκκριση άλλων ορμονών στο σώμα σας που δρουν ανταγωνιστικά προς την ινσουλίνη. Το φαινόμενο της αύξησης των αναγκών σε ινσουλίνη είναι εντονότερο τις πρωινές ώρες και λιγότερο έντονο τις απογευματινές ώρες.

Η πρωινή αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη, οφείλεται κυρίως στην έκκριση της αυξητικής ορμόνης τη νύχτα όταν κοιμάστε όπως και στην έκκριση αδρεναλίνης, νοραδρεναλίνης και κορτιζόλης πριν από το πρωινό σας ξύπνημα.

Ποιά άτομα με διαβήτη χρειάζονται ινσουλίνη;

Τα άτομα αυτά είναι:

• Όλα τα άτομα με διαβήτη τύπου 1.
• Γυναίκες με διαβήτη κύησης εφόσον δεν ρυθμίζονται με υγιεινοδιαιτητικά μέσα.
• Άτομα με διαβήτη τύπου 2 εφόσον δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι της ρύθμισης με την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέσων και τη χορήγηση συνδυασμού αντιδιαβητικών δισκίων.
• Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια των νεφρών.
• Άτομα με διαβήτη τύπου 2 που βρίσκονται σε καταστάσεις έντονου stress (λοίμωξη, χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμός, βαριά εγκεφαλικά επεισόδια, σοβαρές αιμορραγίες) λαμβάνουν προσωρινά ινσουλίνη.

Ποιες οι μέθοδοι χορήγησης ινσουλίνης;

Η ινσουλίνη του εμπορίου είναι ανθρώπειος και διακρίνεται σε:

1. Βιοσυνθετική, που παράγεται με γενετικές τεχνικές από βακτηρίδια, π.χ. η ινσουλίνη Humulin και σε

2. Ημισυνθετική, που παράγεται με χημική μετατροπή της χοίρειου ινσουλίνης σε ανθρώπινη, π.χ. η ινσουλίνη Actrapid.

Φέρεται σε φιαλίδια ή φυσίγγια των 100 διεθνών μονάδων ανά κυβικό εκατοστό και χορηγείται με ανάλογα βαθμολογημένες πλαστικές σύριγγες ή ειδικά στυλό (πένες). Διατηρείται σε δροσερό περιβάλλον και στο ψυγείο ενώ χορηγείται με τους εξής τρόπους:

1) Υποδορίως με την κοινή πλαστική σύριγγα ινσουλίνης μιας χρήσεως του μισού ή του ενός ml που έχει υποδιαιρέσεις από 0 – 50 και 0 – 100 μονάδες αντιστοίχως.

2) Με τα στυλό ή πένες (pens), που και αυτά χρησιμοποιούν διαλύματα ινσουλίνης πυκνότητας 100 μονάδων ανά ml. Οι πένες έχουν εύκολη χρήση, μεταφέρονται εύκολα στην τσέπη ενώ γίνονται επίσης υποδορίως.

Πατήστε εδώ για να βρείτε πρακτικές συμβουλές για εύκολη και σωστή χορήγηση της ινσουλίνης. 

Πόσους τύπους ινσουλίνης έχουμε;

Οι ινσουλίνες ανάλογα με την έναρξη και τη διάρκεια δράσης τους διακρίνονται σε τέσσερις κατηγορίες: υπερταχείας, ταχείας, ενδιάμεσης και βραδείας δράσης. Επίσης, κυκλοφορούν και μείγματα ινσουλίνης με μεικτή δράση.

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ή ΑΝΑΛΟΓΟ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ	ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ	ΑΙΧΜΗ ΔΡΑΣΗΣ (PEAK)	ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ	ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Υπερταχείας δράσης
Glulisine    (Apidra)	10 – 20 λεπτά	0.5 – 2.5 ώρες	4 ώρες	ΟΧΙ
Lispro (Humalog)	ΝΑΙ
Aspart (Novorapid)	10 λεπτά	1 – 3 ώρες	ΝΑΙ
Ταχείας δράσης
Soluble (Actrapid HM)	30 – 60 λεπτά	2 – 3 ώρες	3 – 6 ώρες	ΝΑΙ
Regular (Humulin R)	ΝΑΙ
Ενδιάμεσης δράσης
Isophane (Protaphane)	2 – 4 ώρες	4 – 10 ώρες	10 – 16 ώρες	ΝΑΙ
NPH Human (Humulin N)	ΝΑΙ
Βραδείας δράσης
Glargine (Lantus)	1.5 ώρες	Χωρίς αιχμή	20 – 24 ώρες	ΟΧΙ
Detemir (Levemir)	0.8 – 2 ώρες	8 – 10 ώρες	12 έως 24 ώρες (14 ώρες)	ΟΧΙ

Τι είναι τα ανάλογα ινσουλίνης;

Οι ινσουλίνες lispro, aspart, glulisine, glargine και detemir είναι συνθετικά ανάλογα ινσουλίνης γιατί το μόριο τους έχει τροποποιηθεί ελαφρά και διαφέρει από την ανθρώπινη ινσουλίνη. Η αλλαγή αυτή στο μόριο της ινσουλίνης έχει ως συνέπεια μεγάλες μεταβολές στις ιδιότητες της ινσουλίνης που αφορούν το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της δράσης τους.

Τα ανάλογα lispro (Humalog), aspart (Novorapid) και glulisine (Apidra) είναι υπερταχείας έναρξης (10 έως 20 λεπτά) και μπορεί να γίνονται στην αρχή των γευμάτων χωρίς να απαιτείται αναμονή 20 – 30 λεπτών (μέχρι την έναρξη του γεύματος) όπως συμβαίνει με άλλες ινσουλίνες (π.χ. Actrapid). Επίσης έχουν βραχεία διάρκεια δράσης (3 – 4 ώρες) με αποτέλεσμα μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμιών 5 – 6 ώρες μετά τη χορήγηση τους. Έχουν παράλληλα τη δυνατότητα να ρυθμίζουν τα υψηλά σάκχαρα μετά τα γεύματα. H ινσουλίνη glulisine (Apidra) έχει την πιο γρήγορη έναρξη δράσης από τα άλλα δύο υπερταχέα ανάλογα.

Η ινσουλίνη glargine (Lantus) έχει σταθερή δράση καθ’όλο το 24ώρο, ενώ η νεότερη ινσουλίνη detemir (Levemir) παρουσιάζει μια πολύ μικρή αιχμή δράσης στις 8 – 10 ώρες ενώ διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες. Οι ινσουλίνες αυτές πλεονεκτούν λόγω λιγότερων υπογλυκαιμιών, ενώ η detemir προκαλεί μικρή μόνο ή και καθόλου αύξηση στο σωματικό βάρος συγκριτικά με τις υπόλοιπες ινσουλίνες.

Τι είναι τα μείγματα ινσουλίνης;

Στην αγορά υπάρχουν μείγματα ινσουλινών υπερταχείας (30%, 25%, 50%) και ενδιάμεσης δράσης (70%, 75%, 50%),  όπως είναι τα Novomix 30, Humalog mix 25 και Humalog mix 50 αντίστοιχα, καθώς και μείγματα ινσουλινών ταχείας και ενδιάμεσης δράσης, όπως είναι τα Mixtard 30 και Humulin M3.

Τα μείγματα λέγονται και διφασικές ινσουλίνες γιατί έχουν δύο αιχμές δράσης: μια από την ινσουλίνη υπερταχείας ή ταχείας δράσης και μια από την ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης. Η μείξη των ινσουλινών έχει το πλεονέκτημα ότι διευκολύνονται οι διαβητικοί στη χρήση της, επειδή τα μείγματα φέρονται με τη μορφή πένας η οποία δε χρειάζεται ψυγείο για τη μεταφορά, ούτε ανάμειξη πριν από τη χρήση. Επιπλέον τα ανάλογα υπερταχείας και ταχείας δράσης που περιέχονται στα μείγματα καλύπτουν, συνήθως επαρκώς, τις αυξήσεις του σακχάρου μετά τα γεύματα, ενώ η ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης τη βασική έκκριση ινσουλίνης.

ΜΕΙΓΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ	ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ	ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ	ΑΙΧΜΗ ΔΡΑΣΗΣ (PEAK)	ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ
Humalog mix 25 ή 50	25% ή 50% Lispro + 75% ή 50% Neutral Protamine Lispro	10 – 15 λεπτά	2 αιχμές δράσης	Έως 15 ώρες
Novomix 30	30% Aspart + 70% Protamine Aspart	10 – 15 λεπτά	Έως 15 ώρες
Mixtard 30	30% Soluble + 70% Humulin NPH	30 λεπτά	18 – 24 ώρες
Humulin M3	30% Regular + 70% Humulin NPH	30 λεπτά	18 – 24 ώρες

Ποιες οι παρενέργειες της ινσουλινοθεραπείας;

Οι κύριες παρενέργειες της ινσουλινοθεραπείας είναι:

1. Υπογλυκαιμία.
2. Πρόσληψη σωματικού βάρους (κατά μέσο όρο 4 – 5 κιλά).
3. Οιδήματα κάτω άκρων (κυρίως στην αρχή της θεραπείας – υποχωρούν γρήγορα).

Πόσες ενέσεις ινσουλίνης χρειάζομαι τη μέρα;

Ορισμένοι διαβητικοί τύπου 2 μπορεί να χρειάζονται δύο ενέσεις ινσουλίνης τη μέρα, μια με το πρωινό και μια πριν το δείπνο, ενώ αρκετοί άλλοι μπορούν να ρυθμιστούν καλά για μεγάλο χρονικό διάστημα με συνδυασμό ινσουλίνης και δισκίων που αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης (σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες). Στην περίπτωση αυτή η ινσουλίνη χορηγείται μια φορά τη μέρα, συνήθως πριν το νυκτερινό ύπνο.

Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 όμως, είναι απαραίτητο να εφαρμόζουν εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας. Αυτό συνίσταται στη χορήγηση συνήθως τεσσάρων δόσεων ινσουλίνης τη μέρα και περιλαμβάνει τη χορήγηση ινσουλίνης βραδείας (ή ενδιάμεσης) δράσης μια φορά την ημέρα και ινσουλίνη ταχείας ή υπερταχείας δράσης πριν από τα 3 κύρια γεύματα. Με το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας προσπαθούμε να μιμηθούμε τη 24ώρη διακύμανση των επιπέδων της ινσουλίνης που συμβαίνει φυσιολογικά (κιρκάδιος ρυθμός έκκρισης της ινσουλίνης).

Το εντατικοποιημένο σχήμα έχει το πλεονέκτημα της καλύτερης ρύθμισης του διαβήτη ενώ προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής (ελεύθερο ωράριο γευμάτων, εύκολη τροποποίηση της δόσης της ινσουλίνης πριν από την άσκηση). Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται οι συχνές ενέσεις ινσουλίνης και οι συχνές μετρήσεις του σακχάρου στο αίμα (τουλάχιστον τρεις την ημέρα). Η εντατικοποιημένη θεραπεία επίσης έχει αυξημένο οικονομικό κόστος.

Έχω ακούσει να μιλάνε για το «φαινόμενο της αυγής». Τι είναι αυτό;

Σε διαβητικούς τύπου 1 που κάνουν πολλές ενέσεις ινσουλίνης και το σάκχαρο τους δεν ρυθμίζεται, λόγω εντονότερης αύξησης της αυξητικής ορμόνης κατά τη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου και της εξασθένησης της δραστικότητας της βραδινής ινσουλίνης, υπάρχει αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης αλλά και έλλειψη ινσουλίνης νωρίς το πρωί (04.00 – 07.00 π.μ.) που εκδηλώνεται με αύξηση του πρωινού σακχάρου νηστείας. Το φαινόμενο αυτό καλείται «φαινόμενο της αυγής». Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αντίθετα, περισσότερη ινσουλίνη κατά τις μεσημβρινές ή μετά τα μεσάνυχτα ώρες (01.00 – 03.00 π.μ.) όπου η ευαισθησία στην ινσουλίνη είναι μεγάλη.

Έχω ακούσει να μιλάνε για το «φαινόμενο Somogyi». Τι είναι αυτό;

Το φαινόμενο αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια της νύκτας, όταν εξαιτίας υπογλυκαιμικού επεισοδίου, έχουμε την υπερέκκριση αντιρροπιστικών ορμονών (όπως είναι η αυξητική ορμόνη, η κορτιζόλη κ.α.), για την παραγωγή υψηλών επιπέδων σακχάρου. Ως αποτέλεσμα αυτού προκαλείται πρωινή υπεργλυκαιμία.

Έχω ακούσει να μιλάνε για το «μήνα του μέλιτος». Τι είναι αυτό;

Ο μήνας του μέλιτος είναι μια περίοδος μετά την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη στο διαβήτη τύπου 1, κατά την οποία απαιτούνται όλο και μικρότερες δόσεις για τη ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα και κάποια στιγμή μπορεί να καταστεί και μη αναγκαία η χορήγηση ινσουλίνης για ποικίλο χρονικό διάστημα. Η περίοδος αυτή διαρκεί συνήθως ημέρες, αλλά μπορεί και μήνες και πολύ σπάνια περισσότερο.

Όταν καταστραφεί ένα κρίσιμος αριθμός βήτα κυττάρων (άνω του 95%) έχουμε την εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1. Τα εναπομείναντα βήτα κύτταρα – εξουθενωμένα από την υπερπαραγωγή ινσουλίνης – αναλαμβάνουν σύντομα μετά την έναρξη εξωγενούς ινσουλίνης, οδηγώντας έτσι στο παροδικό αυτό φαινόμενο. Όσο νεότερο το άτομο, τόσο ταχύτερη η καταστροφή των βήτα κυττάρων και τόσο μικρότερη η πιθανότητα ενός παρατεταμένου «μήνα του μέλιτος» αλλά και η πιθανότητα επιτυχούς ανοσολογικής παρέμβασης ώστε να διατηρηθεί κάποια ενδογενής έκκριση ινσουλίνης. Ως εκ τούτου ο μήνας του μέλιτος παρατηρείται λιγότερο συχνά στην παιδική ηλικία και συχνότερα κατά τη διάρκεια της εφηβείας αλλά και σε ενήλικα άτομα.