Μήνας: Ιανουάριος 2012

ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Τα καρδιαγγειακά επεισόδια θεωρούνται σήμερα η κυριότερη αιτία θανάτου και πρόκλησης αναπηριών σε ασθενείς με διαβήτη. Πολλοί βλαπτικοί μηχανισμοί μπορεί να προκαλέσουν ταυτόχρονα βλάβες στην καρδιά των ατόμων με διαβήτη, εκτός από τη μακροαγγειοπάθεια των στεφανιαίων αγγείων της καρδίας. Προσβάλλονται επίσης και τα μικρά αγγεία στα πλαίσια της μικροαγγειοπάθειας, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της συστολής του μυοκαρδίου. Παράλληλα βλάπτεται το ίδιο το μυοκάρδιο (μυοπάθεια) καθώς και το αυτόνομο νευρικό σύστημα της καρδιάς (αυτόνομη νευροπάθεια). Σε πρόσφατη μελέτη μάλιστα έχει παρατηρηθεί ότι η συχνότητα θανάτου ήταν 30% σε ασθενείς με αυτόνομη νευροπάθεια του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ποιοί είναι οι διαβητικοί αυξημένου κινδύνου για στεφανιαία νόσο που πρέπει να ελέγχονται;

Οι διαβητικοί που είναι αυξημένου κινδύνου για στεφανιαία νόσο και πρέπει να υποβάλλονται σε ενδελεχή έλεγχο είναι:

1. Όσοι είναι άνω των 65 ετών

2. Όσοι πάσχουν από αυτόνομη νευροπάθεια

3. Όσοι εμφανίζουν μικρολευκωματουρία (30 έως 300 mg πρωτεΐνης στα ούρα 24ώρου) ή χρόνιο πρόβλημα με τα νεφρά

4. Όσοι πάσχουν από άλλη αθηρωσκληρυντική νόσο (π.χ. περιφερική αγγειακή νόσο)

5. Όσοι έχουν αμφιβληστροειδοπάθεια

6. Όσοι εμφανίζουν ανεξήγητη δύσπνοια

7. Όσοι έχουν παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα στην ηρεμία

8. Όσοι έχουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου

Ποιοί θεωρούνται ως παράγοντες κινδύνου;

Συνιστάται καρδιακός έλεγχος όταν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι από τους πιο κάτω παράγοντες κινδύνου (εκτός εννοείται του διαβήτη):

1. Ολική χοληστερίνη πάνω από 240 mg/dl, LDL χοληστερίνη ίση ή πάνω από 160 mg/dl ή HDL χοληστερίνη ίση ή κάτω από 35 mg/dl

2. Αρτηριακή πίεση ίση ή πάνω από 140/90 mmHg

3. Κάπνισμα

4. Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου

5. Μίκρο- ή μακρολευκωματουρία (πάνω από 300 mg πρωτεΐνης στα ούρα 24ώρου)

Ανάλογα λοιπόν με τον αριθμό των παραγόντων κινδύνου που πληρούν οι διαβητικοί, διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες κινδύνου:

•               Χαμηλού κινδύνου, εάν έχουν 0 έως 1 παράγοντα κινδύνου
•               Μεσαίου κινδύνου, εάν έχουν 2 έως 3 και
•               Υψηλού κινδύνου, εάν έχουν 4 έως 5 παράγοντες κινδύνου

Ποιές είναι οι κλινικές εκδηλώσεις της αυτόνομης νευροπάθειας του καρδιαγγειακού συστήματος;

Η καρδιακή αυτόνομη νευροπάθεια συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου. Οι διαταραχές που προκαλούνται στην καρδιά από την αυτόνομη νευροπάθεια είναι:

• Επίμονη ταχυκαρδία ακόμα και στην ηρεμία.
• Μειωμένη αντοχή στην άσκηση.
• Ορθοστατική υπόταση (δηλαδή η πίεση πέφτει μετά την έγερση από την καθιστή ή ύπτια θέση).
• «Σιωπηλή» ισχαιμία μυοκαρδίου ή/και «σιωπηλό» έμφραγμα μυοκαρδίου (δηλαδή χωρίς καθόλου πόνο).
• Αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου λόγω εμφάνισης αρρυθμιών.
• Διαταραχή στην ημερονύκτια διακύμανση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης.

Πώς μπορεί κάποιος να διαπιστώσει εάν έχει ή όχι αυτόνομη νευροπάθεια της καρδιάς του;

Η διάγνωση της αυτόνομης νευροπάθειας γίνεται από το γιατρό με μέτρηση της αρτηριακής σας πίεσης σε καθιστή και όρθια θέση, αλλά και με ειδικές διαγνωστικές δοκιμασίες (καλούνται δοκιμασίες Ewing και Clarke).

Σε διαβητικά άτομα άνω των 35 ετών τα οποία έχουν διαβήτη περισσότερο από 15 χρόνια και παρουσιάζουν ευρήματα αυτόνομης νευροπάθειας, θα πρέπει να συνιστάται καρδιακός έλεγχος.

Σε ποιες διαγνωστικές δοκιμασίες πρέπει να υποβληθεί ένας διαβητικός για να διαπιστωθεί εάν πάσχει ή όχι από στεφανιαία νόσο;

Το τεστ κόπωσης (σε τάπητα) είναι ο πρώτος (μετά το ηλεκτροκαρδιογράφημα) τρόπος προσέγγισης του διαβητικού με πιθανή στεφανιαία νόσο. Επί θετικού τεστ κόπωσης, η καρδιακή διερεύνηση πρέπει να συνεχιστεί με απεικονιστική τεχνική. Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος της καρδιάς (SPECT) γίνεται με θάλιο ή με τεχνήτιο ή με sestamibi, ενώ η κόπωση μπορεί να είναι φαρμακευτική με διπυριδαμόλη ή ντοπαμίνη (Stress Echo, δυναμική ηχωκαρδιογραφία καρδιάς).

Ο έλεγχος της ασβέστωσης των στεφανιαίων (CAC) είναι πολλά υποσχόμενη εξέταση για τη διαγνωστική (κυρίως ανατομική) προσέγγιση της στεφανιαίας νόσου. Ο έλεγχος του CAC γίνεται με αξονική στεφανιογραφία (CCTA, cardiac computed tomography angiography). Θέση στη διάγνωση της νόσου έχουν επίσης και η μαγνητική στεφανιογραφία (MRCA, magnetic resonance coronary angiography) καθώς και η συμβατική στεφανιογραφία.

Τα επεισόδια υπογλυκαιμιών σχετίζονται με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο;

Τα σοβαρά επεισόδια υπογλυκαιμίας μπορεί να έχουν επιβλαβείς συνέπειες στον οργανισμό. Σε ότι αφορά στην καρδιακή λειτουργία, η υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει ισχαιμικά καρδιακά επεισόδια και καρδιακές αρρυθμίες. Σε περιπτώσεις επεισοδίων νυκτερινής υπογλυκαιμίας παρατηρούνται αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) του ασθενούς που είναι συμβατές με ισχαιμία, ενώ είναι γνωστό ότι η αιφνίδια εμφάνιση υπογλυκαιμίας προκαλεί επίσης ποικίλες αρρυθμίες. Φαίνεται συγκεκριμένα πως σε διαβητικούς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, η υπογλυκαιμία μπορεί να είναι η αιτία εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, μιας δυνητικά επικίνδυνης αρρυθμίας που απαιτεί εφόρου ζωής αντιπηκτική αγωγή. Επίσης σε διαβητικούς με γνωστή στεφανιαία νόσο, η υπογλυκαιμία μπορεί να συνοδεύεται από κολπική μαρμαρυγή ή από διάφορες έκτακτες συστολές.

Σαν διαβητικός πρέπει να λαμβάνω ασπιρίνη για πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου;

Η αναγκαιότητα της λήψης ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων είναι δεδομένη. Δηλαδή όσα διαβητικά άτομα έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο στο ιστορικό τους πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνουν καθημερινά ασπιρίνη, νοουμένου φυσικά ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Μάλιστα για ένα χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο επιβάλλεται η συνδυαστική χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης) σε καθημερινή βάση.

Σε ότι αφορά όμως στην αναγκαιότητα λήψης ασπιρίνης πρωτογενώς από άτομα με διαβήτη που δεν έχουν ιστορικό στεφανιαίας νόσου στο παρελθόν, υπάρχει προβληματισμός στη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Φαίνεται ότι αυτοί που επωφελούνται είναι κυρίως άνδρες άνω των 50 ετών ή γυναίκες άνω των 60 ετών που έχουν επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Ο γιατρός σας πάντως είναι ο πιο κατάλληλος για να αξιολογήσει εάν και εφόσον πληροίτε τις προϋποθέσεις για να λάβετε ασπιρίνη.

Ποιοι είναι γενικά οι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο;

Οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου διακρίνονται σε:

Α. Τροποποιήσιμους παράγοντες, δηλαδή παράγοντες στους οποίους μπορούμε να παρέμβουμε θεραπευτικά όπως:

1. Αρτηριακή υπέρταση, δηλαδή «υψηλή» πίεση ίση ή πάνω από 140 mmHg και «χαμηλή» πίεση ίση ή πάνω από 90 mmHg.

2. Κάπνισμα.

3. Διαβήτης.

4. Παχυσαρκία.

5. Χαμηλή HDL χοληστερίνη, δηλαδή κάτω από 35 mg/dl.

6. Έλλειψη σωματικής άσκησης.

7. Καταστάσεις θρομβοφιλίας (καταστάσεις στις οποίες ο οργανισμός έχει την τάση να κάνει θρομβώσεις).

8. Δίαιτα πλούσια σε λιπαρά.

Β. Μη τροποποιήσιμους παράγοντες, δηλαδή παράγοντες στους οποίους δεν μπορούμε να παρέμβουμε όπως:

1. Ηλικία, ίση ή πάνω των 45 ετών αν είστε άνδρας και ίση ή πάνω των 55 ετών αν είστε γυναίκα.

2. Άρρεν φύλο.

3. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, δηλαδή ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αιφνίδιου θανάτου σε πατέρα ή άρρενα συγγενή 1^ου βαθμού κάτω των 55 ετών και σε μητέρα ή θήλυ συγγενή 1^ου βαθμού κάτω των 65 ετών.

Ποιες νόσοι γενικά, πλην του διαβήτη, θεωρούνται ισοδύναμοι καρδιαγγειακής νόσου;

Οι νόσοι, εκτός του διαβήτη που θεωρούνται ισοδύναμοι καρδιαγγειακής νόσου είναι:

• η περιφερική αρτηριακή νόσος,
• το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής,
• η στένωση των καρωτίδων σε ποσοστό πάνω από το 50%,
• η στένωση των νεφρικών αρτηριών,
• το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που οφείλονται σε στένωση των καρωτίδων καθώς και
• η παρουσία 2 παραγόντων κινδύνου με Framingham risk score πάνω από 20%.

Έχω ακούσει να αναφέρονται στο Framingham risk score. Τι ακριβώς είναι αυτό;

Το Framingham risk score υπολογίζει, εκτιμώντας συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου, το  δεκαετή κίνδυνο που διατρέχει κάποιος για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Ο δεκαετής κίνδυνος εκφράζεται σε εκατοστιαία αναλογία (δηλαδή επί τοις εκατό). Χρησιμοποιούνται δύο τέτοιες μέθοδοι, μια για τους άνδρες και μια για τις γυναίκες. Οι παράγοντες κινδύνου που αξιολογούνται είναι οι εξής:

1. Η ηλικία.
2. Η ολική χοληστερίνη.
3. Η ΗDL χοληστερίνη.
4. Το κάπνισμα.
5. Η συστολική πίεση, δηλαδή η «ψηλή» πίεση.
6. Η θεραπεία με αντιυπερτασική αγωγή.

Άτομα υψηλού κινδύνου (high-risk) για καρδιαγγειακή νόσο στη δεκαετία έχουν Framingham risk score πάνω από 20% (το ποσοστό αυτό από μόνο του ισοδυναμεί με καρδιαγγειακή νόσο), δηλαδή αυτό σημαίνει πως τουλάχιστον 20 άτομα στα 100 θα εμφανίσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου μέσα στην επόμενη δεκαετία, άτομα μέσου κινδύνου (intermediate-risk) έχουν score μεταξύ 10 και 20%, ενώ άτομα χαμηλού ρίσκου (low-risk) έχουν score κάτω από 10%.

Έχω ακούσει επίσης να αναφέρονται στον πίνακα SCORE για υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου. Τι ακριβώς είναι αυτός ο πίνακας;

Ο πίνακας SCORE (Systematic COronary Risk Estimation) υπολογίζει το 10ετή κίνδυνο που διατρέχει κάποιος για να υποστεί θανατηφόρο σύμβαμα λόγω αθηροσκλήρωσης. Τέτοια συμβάματα συμπεριλαμβάνουν το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, την αποφρακτική αρτηριακή νόσο καθώς και τον αιφνίδιο θάνατο. Οι παράμετροι που συνυπολογίζονται είναι το φύλο, η ηλικία, τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης στο αίμα, η συστολική («ψηλή») αρτηριακή πίεση καθώς και το αν καπνίζει ή όχι ο ασθενής. Ανάλογα με το ποσοστό του κινδύνου που εξάγεται από τον τυποποιημένο πίνακα για θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα σε προοπτική δεκαετίας, καθορίζεται και το επίπεδο της LDL («κακής») χοληστερόλης που πρέπει να έχει ο ασθενής.

Ο πίνακας αυτός τονίζεται ότι δεν χρησιμοποιείται σε άτομα με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νόσο των νεφρών ή σε άτομα που έχουν γενικά πολλούς παράγοντες κινδύνου.